記者 李瑩 通訊員 楊庶弘
醫(yī)保基金安全，關系參保群眾的切身利益，關系經(jīng)濟社會高質量發(fā)展，關系社會大局和諧穩(wěn)定。近年來，安康市醫(yī)保局始終把維護醫(yī)�；鸢踩鳛槭滓蝿�，持續(xù)擴大醫(yī)�；鸪刈樱�(guī)范醫(yī)�；鸸芾�，深化醫(yī)保支付改革，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，竭盡全力守護醫(yī)保基金安全。
強化收支管理 撐起醫(yī)保基金“保護傘”
目前安康市有定點醫(yī)藥機構2989家，醫(yī)保醫(yī)師1.5萬人，年均結算60萬筆。基金征收難度大、異地就醫(yī)“溢出”快、基金使用主體多、基金運行鏈條長……面對復雜嚴峻形勢，市醫(yī)療保障局不斷強化收支管理，構建收支平衡機制，促進醫(yī)�；鸢踩�、可持續(xù)。
籌資挖潛“蓄深水”。穩(wěn)步推進職工醫(yī)保繳費“統(tǒng)模式”上線，全面落實全民參保計劃，根據(jù)參保進度情況，及時召開參保繳費調度會議。利用電視、廣播、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等媒體平臺，發(fā)布醫(yī)保參保繳費相關政策信息，提高公眾知曉度。印發(fā)《關于開展兒童參加基本醫(yī)療保險專項行動的通知》《關于進一步做好在校學生及幼兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，精準動員外出務工人員、在校學生和新生兒等參保繳費。截至5月底，本年度全市參加職工醫(yī)保22.34萬人、居民醫(yī)保240.34萬人，已脫貧人口和“三類戶”100%參保，基金收繳12.64億元，其中職工基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）收入3.12億元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保收入9.52億元，為醫(yī)保基金運行提供堅強保障。
精細預算“促平衡”。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則科學合理編制年度基本醫(yī)�；鹗罩ьA算，定時通報醫(yī)�；鹗罩ьA算執(zhí)行情況。加強基金預算管理和風險預警，開展預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。強化醫(yī)�；鹬Ц讹L險管理，及時對收支預算執(zhí)行情況進行分析，確保當期收支平衡，提高醫(yī)�；疬\行效益，增強醫(yī)�；鹬文芰�。2023年度安康市職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支預算執(zhí)行率均達到95%以上，有力促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。
把準支出“強保障”。嚴格落實醫(yī)保基金運行監(jiān)測分析制度，強化對基金支出使用情況和定點醫(yī)療機構費用控制情況的監(jiān)測分析，重點關注醫(yī)�；鹗罩д咝Ч�、基金管理、精算平衡、運行風險等情況，動態(tài)監(jiān)測基金使用率、支出流向等方面，比較分析參�；颊咦≡郝�、次均住院費用、基金支出比例變化、異地就醫(yī)等數(shù)據(jù)，及時預警可能出現(xiàn)的風險。全面精準報告基金收支結余情況，研判存在的問題，精準調度基金使用，確保醫(yī)�；菝裾呗潼c到最需要的人群身上。在面對醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余觸碰安全運行警戒線，部分補充保險基金結余較大情況時，及時通過優(yōu)政策（調整起付線、補助比例）、調結構（減少基本醫(yī)�；鹬С觥⒃黾友a充醫(yī)療保險基金支出）、穩(wěn)待遇（參保群眾總體待遇享受不降低）等措施，讓補充醫(yī)療保險“精準發(fā)力”，實現(xiàn)多險種“收支平衡”。
織密監(jiān)管網(wǎng)絡 擰緊醫(yī)�；�“安全閥”
醫(yī)�；鸨O(jiān)管點多、線長、面廣。針對突出的難點問題，市醫(yī)療保障局加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)�；鸨O(jiān)管網(wǎng)，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機。
不斷強化待遇政策與基金運行相銜接的“全領域”基金制度保障。政策是影響基金支出最關鍵的因素。因此，在中省統(tǒng)一醫(yī)保制度框架下，科學制定市級統(tǒng)籌區(qū)域待遇保障標準至關重要。市醫(yī)保局通過充分調研，“有多大腳穿多大鞋”科學管理、有效使用醫(yī)�；穑贫ā栋部凳新毠せ踞t(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法（試行）》《安康市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險、公務員醫(yī)療補助政策，延續(xù)困難群眾參保繳費分類資助和住院傾斜政策。保證醫(yī)保基金在安全可控的范圍內，盡全力幫助數(shù)萬重癥患者和家庭重燃生活希望。
著力筑牢管理重點與關鍵環(huán)節(jié)相匹配的“全過程”基金安全防線。積極推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管，建立健全醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控，堅決從源頭遏制基金“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。開展定點醫(yī)藥機構業(yè)務培訓，加強醫(yī)務人員警示教育，依托智能審核系統(tǒng)實時識別定點醫(yī)藥機構診療用藥行為和參保人員就醫(yī)動態(tài)，對不合理診療行為進行實時預警，引導醫(yī)務人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策。加強醫(yī)�；鸾Y算支付環(huán)節(jié)審核，對中高風險業(yè)務實行“一事雙審”，落實初審全覆蓋、住院費用抽查復審比例不低于5%，建立異地就醫(yī)醫(yī)保費用核查機制，利用智能審核系統(tǒng)開展數(shù)據(jù)核查，及時清算異地就醫(yī)費用。聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，聚焦檢查檢驗、血液透析、骨科、門診待遇等重點領域，堅決查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，曝光典型案例，深度凈化重點領域醫(yī)�；鹗褂眯袨�。
構建完善分級負責、統(tǒng)一規(guī)范的“全鏈條”基金監(jiān)管格局。建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，形成聯(lián)合執(zhí)法、聯(lián)合查處、聯(lián)合懲戒的綜合效應。落實舉報獎勵制度和社會監(jiān)督員制度，健全信用監(jiān)管體系，完善基金監(jiān)管信息體系制度，推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)，探索將信用記錄情況與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。對失信參保人員，按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算等措施。強化縣（市、區(qū)）聯(lián)動，組織開展縣（市、區(qū)）交叉檢查，抽調各縣（市、區(qū)）專業(yè)人員，組建市級基金監(jiān)管隊伍。全面推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管“點線面”相結合的監(jiān)管模式，構建協(xié)議備審、內控稽核、考核評價全覆蓋全方位的監(jiān)管鏈條，全市近3000家定點醫(yī)藥機構已全部實現(xiàn)全覆蓋檢查和智能審核監(jiān)管。近年累計解除醫(yī)保服務協(xié)議48家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議107家，向紀檢監(jiān)察機關移交案件線索3起，移送司法機關5起，累計追回違規(guī)使用醫(yī)保基金2.24億元。
加速醫(yī)保改革 點燃基金監(jiān)管“助推器”
醫(yī)保事業(yè)關系千家萬戶。市醫(yī)療保障局出實招、謀實策，推進醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新突破、改革攻堅，有效提升人民群眾幸福感、獲得感，為在中國式現(xiàn)代化道路上聚力建設幸福安康貢獻醫(yī)保力量。
DRG支付方式改革，推動基金監(jiān)管升級。醫(yī)保支付方式是發(fā)揮基金戰(zhàn)略購買作用、協(xié)調醫(yī)療服務供給、引導醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要工具。市醫(yī)保局不斷深化醫(yī)保支付方式改革，全面實行總額控制下以DRG付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，研究確定DRG支付改革方案與路徑，推行壓實“三方責任”抓關鍵、借助“三方力量”促改革、圍繞“三大主角”搞培訓、補齊“三大短板”打基礎、完善“三項機制”強管理、攻克“三個難關”優(yōu)服務的六項改革舉措，逐步將一級醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構納入DRG支付方式改革范圍，由過去基金被動“買單”的按項目“后付費”模式，轉型為醫(yī)�；�“精準付費”的“預付費”新模式。目前全市縣級以上公立醫(yī)療機構DRG付費改革實現(xiàn)全覆蓋，病種入組率98.9%，病種覆蓋率92%，占當月住院統(tǒng)籌基金支出的82%。2023年，試點醫(yī)療機構住院次均費用較2022年同比下降6.09%；平均住院日較2022年下降0.47天。
緊密型醫(yī)共體建設，共筑基金監(jiān)管長城。作為安康市三個共同體建設之一，醫(yī)共體建設備受關注。市醫(yī)療保障局圍繞落實這項戰(zhàn)略任務，配套出臺了《安康市推進緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施方案》，以醫(yī)共體為載體，以強基層為重點，以推動分級診療、解決過度醫(yī)療為關鍵，建立“總額預算管理，結余留用、合理超支分擔”機制，加大政策、制度、資金傾斜力度，全力支持推動緊密型縣域醫(yī)共體建設高質量發(fā)展。完善醫(yī)療康復床日付費模式，建立日間診療醫(yī)保支付方式，對長期住院的精神病患者實行按床日階梯付費；建立信息披露制度，明確醫(yī)保信息公開內容、程序和周期等，醫(yī)保經(jīng)辦機構定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，定點醫(yī)藥機構定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。
強化藥耗集采，提升基金監(jiān)管效能。藥品是關系人民群眾健康安全、治病救命的特殊商品，藥品管理水平直接關系人民群眾生命健康安全的質量。市醫(yī)保局加大規(guī)范醫(yī)療服務項目價格調整力度，優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格受理審核流程，提高常用藥品價格監(jiān)測質量。堅持總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位原則，結合本地實際，及時跟進醫(yī)療服務價格修訂。壓實醫(yī)療機構采購主體責任，建立定期通報機制，加強實地督導，嚴控醫(yī)療機構違規(guī)線下采購、不執(zhí)行集采中選結果和不按約定采購等違規(guī)行為。制度化常態(tài)化開展集中帶量采購藥品512種、耗材17大類，價格平均降幅超50%，最高降幅達97%，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。
群眾有所呼，醫(yī)保有所應。安康市醫(yī)療保障局將繼續(xù)提升醫(yī)�；鹗褂眯剩粩嗤晟漆t(yī)�；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管機制，織密織牢多層次基本醫(yī)療保障網(wǎng)，讓群眾享受到更多質優(yōu)價廉的醫(yī)藥服務，推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
